어깨 재활 운동, 활성화를 목표로 하는 운동학적 고려사항 - 승모근

어깨 흉부 근육의 활성화를 목표로하는 운동 학적 고려 사항 2 부 : 승모근

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견갑골 위치, 안정성 및 제어는 어깨 움직임의 강도와 온전한 상태에 중요한 역할을합니다. 이러한 요소는 여러 견갑골 근육의 상호 작용에 크게 의존합니다. 앞쪽 세라 투스와 승모근은 견갑골에 작용하는 힘의 주된 역할로 구성됩니다. 견갑골 안정제의 약점 또는 부적절한 활성화는 견갑골 위치 및 역학을 변경할 수 있습니다. 이전에 작성해드렸던 전방 세라 투스의 활성화를 목표로하는 운동 학적 및 치료 적 고려 사항을 미리 읽고 오시는 것이 좋습니다. 그리고 이 논문은 승모근에 대한 치료 적 적용을 설명하기 위해 유사한 접근 방식을 취할 것입니다. 이 논문의 리뷰는 복잡한 근육의 해부학, 운동 요법 및 병리학을 제시 합니다.

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해부학 적 고려 사항

승모근은 모든 견갑골 근육 중에서 시각적으로 가장 두드러지고 표면적입니다 (그림1). 이 광범위한 근육은 상부, 중간 및 하부로 세분화 됩니다. 상부 승모근은 후두, 상부 목인 대, 척추 뼈의 가시 돌기 (C6)에서 발생하며, 대부분의 섬유는 쇄골 원위 3 분의 1의 후방 경계에 부착하기 위해 거의 수직으로 내려갑니다. 중간 및 하부 승모근은 C7에서 T12까지의 가시 돌기에서 발생합니다. 수평으로 움직이는 중간 승모근은 견갑골의 견봉과 척추에 부착되고, 하부 승모근은 견갑골의 내측 기저부에 부착하기 위해 비스듬히 우월하게 움직입니다. 그림1에서 언급 한 바와 같이, 승모근의 다른 부분은 분명히 다른 섬유 방향을 가지고 있으므로 근육의 여러 작용을 설명합니다.

그림1

The 3 parts of the trapezius muscle. The posterior deltoid is also illustrated. Note that the red arrow shows the line of action of the upper trapezius muscle.

Reproduced with permission from Neumann DA, Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation, 3rd ed, Elsevier, 2017.

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승모근은 척추 보조 신경 (두개 신경 XI)에서 1 차 운동 신경에 대한 반응을 받습니다. 감각 신경 분포는 신경 뿌리 C2, C3 및 C4의 가지에서 수신되어 움직이게 됩니다. 척추 보조 신경은 흉쇄 유돌근의 중간 부분의 후방 경계와 상부 승모근의 전방 경계 사이에서 비스듬히 아래로 진행됩니다. 비교적 취약한 신경의 손상은 승모근과 흉쇄 유돌근 모두의 마비 또는 현저한 약화를 유발할 수 있습니다. 고립 된 승모근 쇠약은 일반적으로 견갑골의 과도한 하향 회전과 함께 견갑대 (즉, 수축되고 돌출된 견갑골 및 쇄골)의 하강을 초래합니다. 견갑대은 근육 안정화의 필수적인 것을 잃어 버리고, 상태가 만성적으로 유지되는 경우 견갑 상완 및 흉쇄 관절의 아탈 구로 이어질 수 있습니다.

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기능적 고려 사항

궁극적으로, 승모근의 수축으로 인한 특정 움직임은 근육의 부착 지점이 가장 고정 된 (강직 한) 위치를 기반으로합니다. 예를 들어, 상대적으로 고정 된 두개 머리의 복부분(craniocervical) 영역에서 상부 승모근은 쇄골을 들어 올리고 수축시킵니다. 상대적으로 고정 된 쇄골을 가진 상부 승모근은 두개 경부 확장 및 측면 굴곡에 기여합니다. 다른 유사한 예를 중간 및 하부 승모근에 적용 할 수 있습니다. 견갑골이 상대적으로 고정 된 상태에서 중간 승모근은 옆으로 구부러지고 반대쪽으로 흉추를 회전시킵니다. 흉추가 고정 된 상태에서 중간 승모근이 수축하고 견갑골을 외부로 회전시킵니다. 논리에 기반한 마지막 예로서 견갑골이 고정 된 상태에서 하부 승모근은 하부 흉추를 측면으로 구부립니다. 척추가 고정 된 상태에서 하부 승모근은 견갑골을 바깥쪽으로 회전시키고 견갑대을 압박하며 (앞쪽 세라 투스(전거근)와 상부 승모근의 도움으로) 견갑골을 위쪽으로 회전시킵니다.

승모근과 전 흉근은 일반적으로 어깨의 굴곡 또는 외전과 관련된 견갑골 또는 쇄골 (그림2) 의 많은 작용을 생성하기 위해 상승 작용을 합니다. 크게 기능적 관점에서 보면, 승모근은 견갑골의 지배적인 안정제로 간주 될 수 있는 반면에 앞쪽 세라 투스는 견갑골의 지배적인 움직임에 간주 될 수 있지만, 이러한 일반화된 기능에는 상당한 중첩이 존재합니다.

그림2

Lines of action of selected scapulothoracic muscles are depicted by red large straight arrows (UT: upper trapezius, MT: middle trapezius, LT: lower trapezius, SA: serratus anterior). The muscles are shown contributing to clavicular elevation (A), clavicular retraction (B), scapular external rotation (C), scapular upward rotation (D), and scapular posterior tilt (E) during shoulder flexion. Internal moment arms for muscles are shown as a solid line from the axis of rotation to the line of action of each muscle. Dashed lines indicate a right-angle intersection between muscle's line of action and its moment arm. Note two axes of rotation: the sternoclavicular axis, located near the manubrium, and the acromioclavicular axis, located near the acromion.

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외전 또는 굴곡 중에 팔을 올리면 견갑골이 위쪽으로 회전하고 내부 / 외부로 회전하며 뒤쪽으로 기울어집니다. 지금까지 상방 회전은 가장 분명하고 광범위한 동작이며, 견갑골 하부 각도의 이동 경로를 촉진하여 확인할 수 있습니다. 다른 미묘한 동작은 견갑골이 위쪽으로 회전 할 때 견갑골의 위치를 ​​조정합니다. 예를 들어, 상방 회전과 동시에 견갑골은 팔 높이의 평면과 운동 범위의 일부에 따라 내부 또는 외부로 회전합니다. 견갑골의 내부 및 외부 회전은 일반적으로 각각 확장 및 후퇴라고도합니다. 가변적이지만 견갑골은 굴곡 동안 내부적으로 약간 회전하여 견갑골을 더 앞쪽으로 돌출시키는 경향이 있습니다. 약간의 외부 회전은 일반적으로 굴곡의 끝 부분에서 발생합니다. 그러나 전두면에 더 가까운 외전은 일반적으로 견갑골의 약간의 외부 회전과 관련이 있으며, 이는 외전하는 상완골과 더 나은 일치를 위해 견갑골을 전두면쪽으로 더 가깝게 돌출시킵니다. 위쪽으로 회전하는 견갑골의 위치는 후방 기울임 동작에 의해 더욱 개선됩니다. 이 비교적 일관된 동작은 전진하는 상완골 두에서 멀어지면서 뒤쪽으로 견봉을 가져옵니다. 이것은 견 봉하 공간의 증가를 선호하는 기계적 전략 일 가능성이 높습니다.

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앞쪽 세라 투스와 함께 작용하는 승모근의 상중하, 세 부분 각각에 의해 생성되는 힘은 견갑골 관절과 전체 어깨 복합체의 유체 운동에 필수적입니다. 견흉관절의 움직임(Scapulothoracic motion) 및 안정성은 이 논문 전체에서 강조되는 외전과 굴곡뿐만 아니라 모든 어깨 동작의 기초가 됩니다.

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상부 승모근

상부 승모근은 쇄골에만 말단으로 부착되기 때문에 견갑골 이동성에 미치는 영향의 대부분이 이 뼈에 직접 가해지는 힘 때문입니다. 상부 승모근의 수축은 흉쇄 쇄골 관절에서 쇄골에 강한 상승과 수축력을 만듭니다. (그림A, B) 흉쇄 쇄골 관절과 관련된 이러한 작용에 대한 상부 승모근의 모멘트 암은 크고, 효과적인 토크 생성 및 전체 상지의 지지에 도움이 됩니다.

부분적으로 상부 승모근이 (견갑골이 아님)쇄골에 말단으로 부착되기 때문에 견갑골의 위쪽 회전을 직접 제어하는 ​​능력은 상대적으로 최소화되어 다른 근육에 의존합니다. 그럼에도 불구하고 쇄골에 부착함으로써 상부 승모근은 견갑대

에 걸쳐 다른 운동학에 상당한 영향을 미칩니다. 특히, 상부 승모근에 의해 쇄골에 가해지는 힘은 흉쇄 쇄골과 견갑 흉부 관절 사이에 존재하는 자연적인 운동 학적 결합과 강하게 연결되어 있습니다. 쇄골의 상승은 견갑골 전방 경사의 약 75 %와 상부 회전의 25 %에만 기여합니다. 쇄골의 수축은 견갑골 외회전의 100 %에 기여합니다. 따라서 상부 승모근의 고립 된 수축은 상방 회전에 약간 기여하지만 견갑골의 외부 회전에 크게 기여합니다. Neumann은 상부 승모근이 견갑골의 상향 회전을위한 고전적인 힘과 승모와 견갑골의 상관관계의 일부를 가지고 있다고 설명했지만, 이 기능은 2차적이고 간접적이며, 하부 승모근과 앞쪽 세라 투스의 동시 활성화에서만 가능합니다.

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특정 근육 마비에 대한 영향을 이해하면 운동에서 근육의 자연스러운 역할을 설명하는 데 도움이 될 수 있습니다. 상부 승모근의 고립된 마비는 드물지만, 이러한 상태는 과도한 견갑골 내부 회전 또는 연장과 함께 견갑대의 지지력을 상실하게됩니다. 견갑골의 상향 회전은 일반적으로 최소한으로만 손상되며, 신경 분포된 전방 세라 투스에 의해 1차 보상됩니다.

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중간 및 하부 승모근

중간 및 하부 승모근은 뼈를 직접 당김으로써 견갑골 수축을 일으킵니다. 이 근육은 견봉 쇄골 관절을 가로 질러 생성 된 토크를 통해 견갑골을 외부적으로 회전시킵니다. 중간 및 하부 승모근에 의해 생성된 외부 회전력이 근육의 강한 가로 방향의 이동 및 전거근 앞쪽의 동시 작동에 의해 생성된 내부 회전력 상쇄해야하기 때문에, 어깨 외전 또는 굴곡시에 특히 중요합니다. 앞쪽 세라 투스와 함께 하부 승모근은 특히 어깨 외전의 초기 및 중간 범위 에서 견갑골의 주요 상향 회전자입니다. (그림2, D) 하부 승모근은 굴곡할때보다 외전시 견갑골을 위쪽으로 회전하는데 가장 적합합니다. 중간 및 하부 승모근이 견갑골의 후방 기울임에 부분적으로 도움이 될 수 있지만, 이 작용을위한 주요 근육은 앞쪽 전거근(세라투스)입니다. (그림2, E)

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승모근의 강도에 대한 고전적인 수동 근육 검사

수동 근육 검사는 승모근의 강도와 조절을 결정하기 위해 클리닉에서 광범위하게 사용됩니다. 이러한 검사는 임상의가 재활 프로그램 중에 근육 성능을 개선하기위한 가장 적절한 치료 방법을 결정하는 데 도움이됩니다. 다음 테스트는 원래 Kendall et al.에 의해 원래 설명 된 고전적인 수동 근육 테스트를 기반으로합니다.

상부 승모근의 강도를 테스트하는 일반적인 방법 중 하나가 그림 3에 나와있습니다. 약간의 두개 경추 동측 측면 굴곡의 시작 위치에서 수동 저항이 두개 경부 확장 및 측면 굴곡과 견갑골 상승에 동시에 적용됩니다. 약화 된 승모근은 일반적으로 견갑골의 견봉을 머리쪽으로 가져 오는 능력이 부족합니다.

그림3

Manual muscle test of strength of the upper trapezius (A), middle trapezius (B) and lower trapezius (C).

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중간 승모근의 강도는 엎드린 대상과 어깨를 바깥쪽으로 회전시키고 거의 90 °부근에서 테스트 할 수 있습니다. 어깨 수평 외전(그림3, B) 의 움직임에 대해 팔에 저항을 가 합니다. 견갑골의 내측 경계가 나타나고 두드러지게되면, 즉 내부가 지나치게 회전하면 중간 승모근의 약점이 있음을 시사합니다.

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마지막으로, 하부 승모근의 강도는 팔이 하부 승모근의 섬유와 평행 한 곳 (약 120 °)에 대해 엎드린 대상과 어깨를 당겨여 테스트 할 수 있습니다. 피험자는 팔에 하향 저항이 가해지면서 지지면에서 팔을 잡아야합니다.(그림3, C) 견갑골의 낮은 각도는 근육이 약할 때 흉부에서 멀어집니다.

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앞서 언급한 테스트 위치는 다른 위치에 비해 승모근의 각 부분에서 가장 큰 근전도 활동을 생성하는 것으로 나타났습니다. 근력 이외에도 팔을 움직이는 동안 신경근 제어도 평가해야합니다. 부적절한 신경근 제어는 종종 "견갑골 운동 이상증"라고하는 비정상적인 견갑골 움직임에 의해 분명해질 수 있습니다. 견갑골 운동 이상증은 환자가 시상면과 전두면에서 팔의 양측, 능동, 비가 중 및 가중 상승을 수행하도록하여 감지 할 수 있습니다. 다양한 형태의 견갑골 운동 이상증이 있지만 다음과 같은 일반적인 패턴이 있습니다.

(1) 견갑골의 내측 경계 또는 하각이 두드러 지거나 (2) 팔을 올릴 때 어깨가 지나치게 으쓱하는 경우 또는 (3) 팔을 올리는 동안 빠른 하향 회전이 발생합니다.

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견갑골 운동 이상증의 존재는 신경근 조절 (근육 활성화 또는 타이밍) 또는 견갑 흉부 근육의 힘이 부족함을 나타낼 수 있습니다.

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승모근의 활성화 된 변화와 관련된 견갑골 병리 역학

견갑골의 최적의 움직임과 안정화를 위해서는 승모근과 앞쪽 세라 투스 근육의 적절한 활성화가 필수적입니다. 이 근육 상호 작용은 주로 어깨의 굴곡과 외전의 활동적인 동작 동안 연구되었습니다. 연구에 따르면 팔을 올리는 동안 어깨 통증이있는 ​​개인은 종종 (1)상부 승모근의 과도한 활성화 및 (2)하부 및 중간 승모근의 활성화 또는 지연과 함께 비정상적이거나 힘든 견갑골 움직임을 나타냅니다. 전방 전거근(serratus) 특히, 상부 승모근의 과도한 활성화는 견갑골의 원치 않는 전방 경사와 결합 된 쇄골의 상승 증가와 관련이 있을 수 있습니다. 또한, 연구에 따르면 하부 승모근의 활성화가 감소하면 견갑골 상향 회전이 감소 할 가능성이 있습니다. 팔을 올리는 동안 중간 승모근의 지연된 활성화는 어깨 통증이있는 ​​사람들에게서 측정되었으며 이는 견갑골의 원치 않는 내부 회전 증가 및 흉부에서 견갑골의 내측 안정화 부족과 관련이있을 수 있습니다.

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앞서 언급 한 모든 비정상적인 견갑골 움직임은 일반적으로 일부 기본적인 어깨 병리와 관련이 있습니다. 그러나 "견갑골 운동 이상증"의 원인인지 또는 어깨 병리의 결과인지는 확실하지 않습니다. 다른 메커니즘은 통증, 연조직 압박감, 근육 강도 또는 활성화의 불균형, 근육 피로 및 비정상적인 흉부 자세를 포함하여 비정상적인 견갑골 움직임을 유발할 수 있습니다.

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그러나 팔을 올리는 동안 견갑골 운동의 이러한 변화는 회전근개 근육의 효과적인 힘선을 변경하여 견갑 상완 관절의 활성 관절 운동학을 감소시킬 수 있습니다. 또한, 비정상적인 견갑골 운동학은 견 봉하 공간을 감소시켜 팔을 올리는 동안 회전근 개 힘줄 및 기타 견 봉하 구조에 대한 간격을 줄일 수 있습니다.

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승모근의 활성화를 목표로 하는 운동

신중한 임상 검사 후 임상의는 특정 어깨 근육 또는 근육 그룹의 근력과 지구력을 높이는 데 초점을 맞추기로 결정할 수 있습니다. 또한 어깨 움직임에 대한 신경근 조절을 향상시키는 데 훈련에 집중하는 것도 똑같이 중요 할 수 있습니다. 어깨 통증이있는 ​​많은 사람들은 앞쪽 승모근과 전거근 "약점"(즉, 최대 노력시 최대 토크 감소)을 나타내지 않습니다.

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대신 그들은 특정 근육 활성화의 지구력, 통제 또는 타이밍이 부족합니다. 주된 치료 목표는 근육 비대화를 유도하는 것이 아닐 수 있기 때문에 가장 적합한 근육 활성화를 최적화하기 위해 반복적인 중,저 강도의 저항 운동을 통합하는 것이 유용 할 수 있습니다. 치료사의 주의 깊은 신호와 피드백이 도움이 될 수 있습니다. 개선의 주된 목표는 지구력을 구축하고 운동의 질을 향상시키는 데, 초점을 맞춘 신중한 재활에 있을 수 있습니다. 근육 약화가 관찰되면 특정 근육의 힘을 회복하기 위해 고부하 운동이 필요할 수 있습니다.

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이 논문의 앞부분에서 설명한 병리 역학을 기반으로, 운동은 상부 승모근의 최소한의 활성화와 자연스럽게 관련된 어깨 움직임에 초점을 맞출 필요가 있지만, 여전히 하부 및 중간 승모근과 전방 전거근(세라투스)의 실질적인 활성화를 요구할 수 있습니다. 앞쪽 전거근(세라투스)의 활성화를 적절하게 목표로하는 운동은 앞서 작성한 정보글에서 확인할 수 있습니다. 어깨 운동 중 승모근의 다양한 부분의 활성화를 선택적으로 표적으로하거나 억제하는 임상의 설계하여 운동을 도울 수 있는 추가적인 방법은 아래에서 확인하시면 됩니다.

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어깨 재활 운동

재활 운동 1

슈러그 A) 차렷한 상태에서 시작한다. B)어깨를 으쓱 들었다가 다시 시작위치로 돌아간다.

어깨 재활 운동

재활운동2

오버헤드 슈러그 : 벽에 기대 벽에 팔을 위로 올리고 준비한다. B) 어깨를 으쓱하고 시작위치로 돌아간다.

어깨 재활 운동

재활운동3

수평 외전 운동 : 엎드린 상태에서 외회전으로 90도까지 팔을 어브덕션한다.

어깨 재활 운동

재활운동4

리트랙션 오버헤드 : 벽에 기대고 팔을 들고 서서 파란색 화살표 방향으로 견갑대를 모앗다가 팔을 들어올리고 다시 시작위치로 돌아간다.

어깨 재활 운동

재활운동5

엎드린 자세로 팔을 머리위로 올려 놓은 상태에서 화살표방향으로 견갑대를 밀었다가 시작위치로 돌아옵니다. 이때 시행하는 팔은 들어올린 상태에서 진행한다.

어깨 재활 운동

재활운동6

탄성이 있는 밴드를 사용하고 팔굽치를 90도로 구부리고 팔의 외부회전을 가한다 (A).

밴드의 장력을 유지하면서 두팔을 90도까지 올립니다 (B).

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어깨 재활 운동

재활운동7

엎드린 상태에서 팔을 한쪽으로 90도 내려 시작합니다.

회전을 통해 어꺠를 중립위치로 이동합니다 (B).

어깨 재활 운동

재활운동8

옆으로 누운상태로 어깨가 중립상태를 유지하고 팔꿈치를 90도 구부러진 상태에서 시작합니다(A).

팔꿈치사이에 수건을 대고 어깨를 회전합니다 (B).

어깨 재활 운동

재활운동9

옆으로 누운상태에서 팔과 몸통이 평행한 중립상태를 유지합니다(A).

앞으로 팔을 들어올립니다(B).

어깨 재활 운동

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재활운동10

엎드린 자세에서 I,T,Y 문자를 만든다고 생각하세요.

이때 치료사는 손으로 움직임의 피드백을 제공할 수 있습니다.

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